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研讀經典 正本清源
發布時間:2013/12/27 12:16:23  編輯:ahhuike   瀏覽次數:2325次

 

              研讀經典    正本清源 
                             ——望聞問切四診合參源流考辨與箋正 
                                    陳士奎 中國中醫科學院
 
  近年來,中醫學界再次強調“讀經典,多臨床”,理論聯系實踐,傳承中醫藥學理論、知識與方法(學)等治學精髓。中國中醫科學院院長張伯禮院士也曾說:“傳承創新工作中,需要對中醫藥理論淵源、演變、變革、發展,完整系統梳理。還要在中醫藥納入現代科學范疇的基本框架下,厘清其基本概念(包括內涵和外延),明確其對醫療實踐的指導作用。”
  結合臨床實踐以及對有關文獻、專著、教材,尤其是《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等中醫學經典著作的研究,更深感至精研讀中醫學經典著作,“對中醫藥理論淵源、演變、變革、發展,完整系統梳理”,清源正本,遵循原創,真切傳承,對全面準確傳承中醫學理論、知識、方法(學)等是十分必要的。現僅就“望、聞、問、切”四診合參診法的源流考辨討論如下。管窺之見,紕繆難免,尚祺世之有識之士鑒判。
  《內經》診法論述輯要
  《靈樞·外揣》曰:“合而察之,切而驗之,見而得之,若清水明鏡之不失其形也。”《靈樞·本藏》曰:“視其外應,以知其內藏,則知所病矣。”《靈樞·五色》曰:“五色各見其部,察其浮沉,以知淺深;察其澤夭,以觀成敗;察其散搏,以知遠近;視色上下,以知病處;積神於心,以知往今。”
  《素問·陰陽應象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽;審清濁,而知部分;視喘息,聽聲音,而知所苦;觀權衡規矩,而知病所主。按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生以治;無過以診,則不失矣。”同時論道:“以我知彼,以表知里,以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆。”
  《素問·五藏生成》曰:“夫脈之小大滑澀浮沉,可以指別,五藏之象,可以類推;五藏相音,可以意識;五色微診,可以目察。能和脈色,可以萬全。”《素問·脈要精微論》載:“切脈動靜而視精明,察五色,觀五藏有余不足,六府強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。”
  《素問·舉痛論》曰:“今余問於夫子,令言而可知,視而可見,捫而可得,……其痛或卒然而止者,或痛甚不休者,或痛甚不可按者,或按之而痛止者,或按之無益者,或喘動應手者,或心與背相引而痛者,或脋肋與少腹相引而痛者,或腹痛引陰股者,或痛宿昔而成積者。”并以疼痛為例,具體說明了按診對不同病因病機引起疼痛的診斷意義:
  如“寒氣客于經脈之中,與炅氣相薄則脈滿,滿則痛而不可按也,寒氣稽留,炅氣從上,則脈充大而血氣亂,故痛甚不可按也。寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引故痛,按之則血氣散,故按之痛止。寒氣客于俠脊之脈,則按之不能及,故按之無益也……”
  同時,《素問·舉痛論》曰:“五藏六府固盡有部,視其五色,黃赤為熱,白為寒,青黑為痛,此所謂視而可見者也。……識其主病之脈,堅而血及陷下者,皆可捫而得也。”
  《素問·腹中論》曰:“有病胸脅支滿者,妨于食,病至則先聞腥臊臭……”《素問·移精變氣論》曰:“閉戶塞牗,系之病者,數問其情,以從其意,得神者昌,失神者亡。”《素問·踈五過論》曰:“凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦,始樂后苦,……必問貴賤,封君敗傷,及欲侯王。”
  《素問·徵四失論》曰:“診病不問其始,憂患飲食之失節,起居之過度,或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中,妄言作名,為粗所窮,此治之四失也。”均強調“問”診的重要性。
  《靈樞·邪氣藏府病形》有:見其色,知其病,命曰明;按其脈,知其病,命曰神;問其病,知其處,命曰工。……余聞見而知之,按而得之,問而極之,為之奈何?岐伯答曰:夫色脈與尺之相應也,如桴鼓影響之相應也,不得相失也。……故知一則為工,知二則為神,知三則神且明矣。……能參合而行之者,可以為上工,上工十全九;行二者為中工,中工十全七;行一者為下工,下工十全六等。
  因此,據《黃帝內經》原文關于診察疾病的“診法”論述,可概括為“視”“見”“觀”“察”“聽”“聞”“問”“按”“切”“捫”等,并無“望”之診法概念。而且強調各診法“合而察之”“不得相失”及“能參合而行之”。況且有關診法的論述乃散見于各個篇章,并未明確歸納出“望、聞、問、切四診合參”診法。
  秦越人首提“望聞問切”
  秦越人(扁鵲)撰《黃帝八十一難經》(簡稱《難經》)之“六十一難”曰:“經言望而知之,謂之神;聞而知之,謂之圣;問而知之,謂之工;切而知之,謂之巧。何謂也?然。望而知之者,望見其五色,以知其病;聞而知之者,聞其五音,以別其病;問而知之者,問其所欲五味,以知其病所起所在也;切脈而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病,病在何藏府也。”才出現“望、聞、問、切”四診概念。
  所以,王冰為《素問·至真要大論》中:“工巧神圣”的注釋,引用了“新校正云:按《難經》云:望而知之謂之神,聞而知之謂之圣,問而知之謂之工,切而治之謂之巧,以外知之曰圣,以內知之曰神。”
  因此,筆者認為是《難經》對《黃帝內經》所論視、見、觀、察、聽、聞、問、按、切、捫等診法予以歸納、概括,并將視、見、觀、察等診法改為“望”診,形成“望、聞、問、切”四診合參之診法概念,一直傳承、延用、豐富、發展至今。
  傳承不是傳抄
  在明確了四診的出處后,便會發現目前對《內經》理論的解讀存在偏差。如一些教材所論:“《黃帝內經》……其基本理論可概括為:①……⑤論述望、聞、問、切四診的診斷方法和具體內容。”(田德祿主編.中醫內科學.北京:中國中醫藥出版社,2005)
  《黃帝內經》原文關于“診法”的論述,根本沒有“望”字,怎么會有“論述望、聞、問、切四診的診斷方法和具體內容”。尤其是最新出版的一些《中醫內科學》教材,仍然一模一樣地“傳抄”了田德祿主編《中醫內科學》的觀點。如吳勉華,王新月主編的《中醫內科學》(第9版.北京:中國中醫藥出版社,2012)以及王新月主編的《中醫內科學》(北京中醫藥大學特色教材系列.北京:中國中醫藥出版社,2013)。
  總之,“望、聞、問、切”四診概念,最早見于《難經》,而《黃帝內經》并未論述或提出“望、聞、問、切四診合參的診斷方法”;只能說“望、聞、問、切四診合參”之診法概念,淵源于《黃帝內經》。這是必須要清源正本的。尤其作為教材,是傳承中醫藥學基本理論、基本知識、基本方法和技能的重要載體,更要嚴謹、準確,認真研究經典、讀懂經典,切忌將“傳承”變成“傳抄”,并防止以訛傳訛,貽誤后學。

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